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冠心病

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棋牌游戏一元提现 www.endpaperreview.com 发布时间:2017-03-28
冠心病属中医学 “胸痹 ”“心痛”等范畴,其 病机特点为本虚标实已成共识。有研究显示,冠心 病本虚中以气虚最多见,标实以血瘀、痰浊、气滞 多见,而血瘀、痰浊等证候要素及相关的证候类型 所占比例近年来不断增加 [1 ] ,因此,从气 ( 气虚、 气滞) 、血 ( 瘀血) 、津液 ( 痰浊) 的角度探讨冠 心病的病机和治疗,可望以简驭繁,提高疗效。

1 气血津液三者,一源而三歧

气血津液皆化生于中焦脾胃 。 《灵枢·决气》 称 : “中焦受气取汁,变化而赤是谓血。 ”所谓受 “气”即饮食入胃,经腐熟化生之营气; 所谓取 “汁” ,即饮食入胃,经腐熟化生之津液。营气与 津液经脾之运化而至心,再经心气的作用 “变化 而赤”成为血 [2 ] 。《灵枢·邪客》亦云 : “营气者, 泌其津液,注之于脉,化以为血。 ”由此可见,营 气与津液注于脉内,构成血的主要成分。与此同 时,津液也通过脾的升清与肺的通调散布于脉外间 隙。脉外之津与脉中之血通过气的气化作用,出入 于脉道内外,互生互化,维持动态平衡 [3 ] 。 《灵 枢·营卫生会》曰 : “夺血者无汗,夺汗者无血” , 说明血和津液旺则俱旺、伤则均伤。这就是气血津 液的同源关系,是脏腑功能活动的物质基础。 在功能上,一方面津液和血的生成、输布与排 泄有赖于气的气化、温煦、推动和固摄作用,正如 杨士瀛在 《仁斋直指方》中所言 : “盖气为血帅 也,气行则血行,气滞则血滞,气温则血温,气寒 则血寒,气有一息不运,则血有一息之不行” ; 另 一方面,气布以津血为根,气要通行全身必须依赖 于津血的流畅,即 “血为气之母,血至气亦至” ( 《仁斋直指方》 ) 。可见气血津液生理上相互依存, 彼此影响。

2 气血津液三者,病常相因

《素问·调经论》曰 : “血气不合,百病乃变 化而生。 ”临床上气血津液往往相因为病 。 《灵 枢·百病始生》云 : “卒然外中于寒,若内伤于忧 怒,则气上逆,气上逆则六输不通,温气不行,凝 血蕴里而不散,津液渗涩” ,说明外感内伤等病因 可致气机紊乱,产生 “血凝津涩”的痰瘀之变。 不仅卒然发生的初病如此,病久亦如此,叶天士在 论述 “久病入络”时指出 : “经年累月,外邪留 着,气血皆伤,其化为败瘀凝痰,混处经络” 。可 见外感与内伤等可同时影响气血津液的正常运行, 初则 “血凝津涩” ,久则 “败瘀凝痰” 。 血瘀痰饮形成后可加剧气机阻滞,继而又促进 痰瘀的生成,由此形成恶性循环 。 《血证论》云: “内有瘀血,则阻碍气道,不得升降,……气壅即 水壅,……水壅即为痰饮” ,指出瘀血影响气机, 气机阻滞导致津液结聚成痰的过程。若痰浊生成在先,亦可有相似的过程产生瘀,如王孟英所言: “痰饮者,本水谷之悍气,……初则气滞以停饮, 继则饮蟠而气阻,气既阻痹,血亦愆其行度,积以 为瘀” ,因此,气的生成与功能失常既为痰瘀的病 理基础,又是痰瘀同病的继发病变。 至于痰瘀二者,均为津血不归正化的产物。因 “津血同源” ,所以同一病因可同时影响津血的正 常输化导致痰瘀同生,两者往往胶着互结,交互为 患。如阳气亏虚不能输布津液,津液停聚则成痰; 阳气亏虚不能温运血脉,血运迟滞则成瘀。气滞水 道失于疏泄,津液输布障碍而停聚成痰; 气为血 帅,气滞血行不畅则成瘀。邪热内盛可灼津成痰; 热邪煎熬,血液浓缩,或热邪壅滞,血行不畅,亦 可致瘀 [4 ] 。

3 血不利则为水— — —冠心病病机新释

“血不利则为水”出自 《金匮要略·水气病脉 证并治第十四》 ,指出了血与水的病理因果关系, 结合上下文,亦蕴含阳气不足而致 “血虚”和 “血寒”等病理机制,阐明了气、血、水的密切关 系,为治疗气、血、水同病提供了指导 [5 ] 。杨士 瀛 《仁斋直指方附遗·方论》曰 : “真心痛,也可 由气血痰水所犯引起” ,因此 “血不利则为水”或 可阐释冠心病的病机演变。

冠心病的常见病因,如年迈体虚、劳倦内伤等 导致的气、血、阴、阳、津液等的不足,饮食失 调、情志失节等导致的痰、饮、水、湿、瘀血、火 郁、内风,以及外邪、外伤等因素皆可引起气的生 成或气化功能失常,进而导致 “血不利” ,表现为 血液的量及成分异常、脉管功能异常等 [6 ] 。“血不 利则为水” ,这里的 “水”是指因 “血不利”而使 津液输布、代谢失常导致的病理产物 [7 ] ,其清轻 者渗出脉外留在组织间隙形成水肿; 浊厚者滞留黏 聚于脉内,和血液有形成分互结形成斑块,使管腔 狭窄从而阻碍血液运行 。 “脉道不通,气不往来” ( 《素问·至真要大论》 ) ,致 “不通则痛” ; 脉络 瘀滞,心失所养,致 “不荣则痛” 。 痰瘀蕴结日久则易化热,主要通过气滞和血虚 两方面机制。痰瘀蕴结于脉中,气机不利而致气郁 化火 ; “瘀血不去,新血不生” ,痰瘀蕴结日久影 响新鲜血液化生,而致血虚生热。火热内生,则炼 液成痰,炼血成瘀,形成火热与痰瘀互为因果的恶 性循环。正如 《血证论·阴阳水火气血论》所云: “血虚则精竭水结,痰凝不散,心失所养,火旺而 益伤血。 ”火热煎灼,不仅使痰瘀的量累积,更使 痰瘀呈黏稠胶着状态,极易酿成秽浊、酷烈、暴戾 之毒邪,蚀脉伤肌,发生心血管事件 [8 -9 ] 。

4 从气瘀痰毒论治冠心病

虽然痰瘀互结是冠心病发生的直接病理因素, 但古代医家着眼于治病求本,多倡导以治气为先。 朱丹溪曰 : “善治痰者,不治痰而治气,气顺则一 身津液亦随气而顺矣。 ”吴鞠通亦云 : “善治血者, 不求有形之血,而求之无形之气。 ”具体到冠心病 而言,当有气虚与气滞两端,气虚可致痰瘀,痰瘀 可致气滞,痰瘀化毒又可耗气,因此,补气药和理 气药当贯穿治疗始终,以期气旺血充,气行瘀散, 气畅痰消。有学者从异病同治角度梳理了补阳还五 汤治疗血管性疾病的文献,结果提示,气虚血瘀为 疾病核心病机,为从气虚调治冠心病等心脑血管疾 病提供了依据 [10 ] 。如治疗冠心病的经典效方血府 逐瘀汤,调气 ( 柴胡、桔梗、枳壳) 是其取效的 关键。 痰瘀既多相关,单纯祛痰则瘀血难化,单纯化 瘀则痰浊不除,因此,应重视痰瘀并治,化痰不忘 祛瘀,祛瘀不忘化痰 [11 ] 。如 《圣济总录·胸痹门》 四温散治疗胸痹,方用枳实化痰散结,莪术行血化 瘀; 当归散治心痛,方用当归、赤芍活血,桔梗、 槟榔化痰; 大黄散治心痛,大黄、赤芍、鬼箭羽、 鬼臼除血结,桔梗、朴硝等化痰 。 《太平圣惠方》 吴茱萸丸治卒心痛,方中干漆、当归活血,槟榔、 桔梗化痰等 [12 ] 。动物实验也证实,化痰方和活血 化痰方均可以降低糖尿病模型大鼠纤溶酶原激活物 抑制剂 ( PAI- 1) 的水平,从而抑制血栓形成,且 活血化痰方效果更佳 [13 ] 。 现代社会来自环境、心理、饮食等致热化的因 素越来越多,易致 “邪迫于阳气,不得宣畅,壅 瘀生热 ”( 《诸病源候论·心悬急懊痛候》 ) 。在痰 瘀互结的基础上化热酿毒,是心血管事件发生的重 要病理机转 [14 ] ,因此,清热解毒药也常配伍使用。 实验研究证实,兼具活血和解毒功效的虎杖和大黄 比单纯的活血药三七、解毒药黄连能更好地稳定易 损斑块 [15 ] 。临床研究也显示,对于不稳定型心绞 痛患者,活血化瘀药芎芍胶囊联合清热解毒药黄连 胶囊,比单用芎芍胶囊抗炎效果更佳 [16 ] ,提示活 血解毒在治疗不稳定型心绞痛方面较单用活血化瘀 药有一定的优势。需要注意的是,清热解毒药的配 伍时机值得探讨,如尚未化毒,过用苦寒解毒之品可致凝郁气机、损伤胃气等弊端; 对于痰瘀互结、 具有化毒趋势的患者,应伍用解毒之品以求未 “毒”先清、先化,可选用清透解毒药物,如金银 花、连翘、野菊花等,防止毒邪致变又不致遏邪伤 正; 若蕴毒已成,当及时应用清热解毒药,如黄 连、穿心莲、大黄、虎杖等; 如何确定有无痰瘀互 结化毒趋势,则可参考冠心病因毒致病辨证标 准 [17 ] 进行辨证。

参考文献

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【作者】 李圣耀; 徐浩; 史大卓;
Tag标签: 冠心病(95)

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