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冠心病

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棋牌游戏一元提现 www.endpaperreview.com 发布时间:2017-06-27
《黄帝内经》 (以下简称 《内经》 )是中医学理论 的渊薮, 历代医家的临床实践都基于《内经》 所建立 的基本概念和理论框架, 现代中医临床实践所用的 理论依据也未曾超越其语言框架。 冠心病是现代常见病和多发病, 是威胁人类生命健康的疾病之一。 现 代中医学对冠心病的病因病机及治疗原则也形成了 一定的系统性认识, 但仍然需要进一步深化理论以 提高中医药治疗冠心病的疗效。 本文尝试从 《内经》 理论出发, 结合现代医学和现代名老中医经验, 对 冠心病的中医病因病机和治法作进一步的概括和阐 发, 以期对现代中医治疗冠心病有所启发。

《内经》“心主血脉”理论的解读

1. “心主血脉” 本义 《内经》中 “心主血脉” 之说见于《素问·痿论》 “心主身之血脉” 。 主, 即主 宰, 关联之意, 可引申为控制、 主导, 以及主要相关 性。 后世医家逐渐将之发展成为 “心主血脉” 理论。 用现代语言来阐释, 即在生理上, 心对全身血液的运 行和脉道的通畅起主导、 控制作用; 在病理上, 心的 病变与血脉的病变直接相关。 在生理上, 一方面, 心 阳心气推动血液流注全身, 濡养周身肢体脏腑官窍, 王冰在 《重广补注黄帝内经素问· 五藏生成》中曰: “肝藏血, 心行之” [1] ; 另一方面, 脉道的通畅和搏动 有赖于心阳心气鼓动。 正如黄元御所说: “脉络者, 心火之所生也, 心气盛则脉络疏通而条达” [2] 。 在病 理上, 心的病变与血气失调直接相关。 《素问·脉要 精微论》言: “夫脉者血之府也……涩则心痛” 。 张 景岳注曰: “涩为血少气滞, 故为心痛” [3] 。 心气虚衰 可见代脉, 《素问·脉要精微论》 曰: “夫脉者血之府 也……代则气衰” 。 值得注意的一点是, 《内经》中 “血脉” 的含义 既包括现代解剖学中血管的概念, 又包括针灸疗法 中经络的概念, 二者常难以分清 [4] , 故血脉除了运行 气血外, 还有联系脏腑肢体官窍的功能, 《素问·平 人气象论》云: “藏真通于心, 心藏血脉之气也” 。 张 志聪注曰: “此论五脏之经气厥逆, 而为厥心痛也, 藏真通于心, 心藏血脉之气也, 是以四脏之气厥逆, 皆从脉而上逆于心” [5] 。 故 “心主血脉” 还包含了心通 过血脉与其他脏腑(肺脾肝肾胃小肠) 产生联系, 并 对其他脏腑的血脉产生影响的含义, 反之, 其他脏腑 出现异常, 也可以通过血脉影响到心。 这为后世医家 治心病时提出的 “养其四脏则心自安” 治则提供了理 论源头。

2. “心主血脉” 与“心主神明” 的关系 《内 经》的现代研究表明, 《内经》中 “心” 的概念并非 单一的解剖学概念, 根据《内经》独特的 “援物比 类” “司外揣内” 的思维方式, 《内经》中 “心” 的概 念不仅指解剖实体的“心” , 更多的是指功能上的 “心” , 实为一个系统概念, 即今人所说的 “心藏象 系统” [6] 。 在 《内经》 中, 心除了 “主血脉” 功能外, 主 要还有 “心主噫” “心主汗” “心藏神” ( 《灵枢 · 九针 论》 ) 、 “心者, 君主之官也, 神明出焉” ( 《素问· 灵兰 秘典论》 ) 、 “五藏六府, 心为之主” ( 《灵枢 ·师传》 ) 的功能。 其中, “心藏神” 和 “心者, 君主之官也, 神明 出焉” 这两个表述, 由后世医家概括为 “心主神明” 。 “心主神明” 与 “心主血脉” 并列为心的两大主要功 能。 在临床上, “心主神明” 与 “心主血脉” 关系十分 密切。 《灵枢·本神》说: “心藏神, 脉舍神, 心气虚 则悲, 实则笑不休” , 《素问· 八正神明论》说: “血 气者, 人之神不可不谨养” , 这两句表述提示两层含 义, 一是指心气的病变可导致情绪失常, 二是指血脉 之气可濡养神志, 血脉的病变可导致心神失于濡养, 从而出现情绪失常。 而情绪的异常, 也会影响心主血 脉的功能。 如, 《素问·痹论》 曰: “淫气忧思, 痹聚在 心” , 提示情绪过激可诱发心病或加重心病。 这与现 代医学中情绪激动可诱发心绞痛的观点十分符合。

3. 中医 “心主血脉” 与西医循环系统 西医学的 循环系统, 由心脏、 血管和调节血液循环的神经体液 等组成, 也称为心血管系统。 心脏主要是泵血功能, 血管起着输送血液的功能, 血液从静脉回入心脏, 心 脏又将血液泵入动脉, 心脏和血管的组合完成了全身 的血液循环, 而血液循环的主要功能是向全身输送 营养和回收代谢废物。 西医学里心血管对于血液的 运输功能与中医 “心主血脉” 理论中心与经脉能行血 气, 通阴阳而濡养周身的内容基本一致。

近年来, 对于心钠素和内皮素的发现, 也使西医 学认识到心脏和血管的内分泌功能 [7] , 心脏可调控血 管的收缩, 血液循环也起着信息传递的作用。 这项发 现, 与 “心主血脉” 理论同样承认了心对血液运行和 血管的调控功能, 所不同的是, 中医学认为心在血液 的运行和血管的调控中占主导地位, 而西医学认为对 血液运行和血管进行调控起主要作用的是神经系统 而非心脏本身。

《内经》“心主血脉”理论与冠心病

1. 病因病机 冠心病指因冠状动脉狭窄、 闭塞 等病变引起心肌缺血、 缺氧的一类疾病。 由于冠状动 脉病变95%-99%是因为动脉粥样硬化导致, 所以, 冠心病在临床上主要指冠状动脉粥样硬化性心脏 病。 冠心病是最常见的一种心脏病, 在我国目前的心 血管疾病中患病率最高 [8] 。 按照WHO的命名, 冠心病 可分为隐匿型冠心病、 心绞痛、 心肌梗死、 缺血性心 肌病和猝死 [7] 。 冠心病的临床表现以心绞痛最常见, 而长期心绞痛可发展成缺血性心肌病, 表现为心功能减退、 心律失常、 心绞痛、 下肢静脉血栓形成等一 系列临床症状。

现代中医学将冠心病、 心绞痛、 心肌梗死归于 “心痛” “厥心痛” “真心痛” “胸痹” 等范畴, 将冠 心病心绞痛病因病机概括为本虚标实 [9] , 本虚指心 之气血阴阳不足, 标实指寒凝、 血瘀、 痰浊、 气滞。 从 “心主血脉” 理论角度来说, 冠心病的病理本质为心 之经脉痹阻不通。 《素问·缪刺论》 言: “邪克于足少 阴之络, 令人卒心痛” 。 隋代《诸病源候论》曰: “夫 心痛, 多是风邪痰饮, 乘心之经络, 邪气搏于正气交 结而痛也。 若伤心之支别络而痛者, 则乍间乍盛, 休 作有时也” [10] 。 明代《医学入门》进一步指出: “厥心 痛, 因内外邪犯心之包络, 或他脏犯心之支络” [11] 。 清代《杂病源流犀烛》则直接认为心痛病在血脉而 不在心: “就经所言病, 皆在血脉, 而不在心……若 心经络病者, 动则嗌干、 心痛……所谓经络病而及 心如此” [12] 。 王庆其教授认为, 从 “心主血脉” 的角度来解 析冠心病的病机, 大致可分为心气虚、 心气滞、 心阳 虚、 心阴虚、寒克心脉、 热邪扰心6种, 现予阐释如 下: ①心气虚, 无力推动血行, 可致血瘀心脉痹阻。 如 《医林改错》中说: “元气既虚, 必不能达于血管, 血 管无气, 必停留而瘀” [13] 。 ②心气滞, 气滞则血行不 畅, 心脉可痹阻不通。 主要原因是七情不畅, 心气郁 结于内。 如《素问·举痛论》云: “思则心有所存, 神 有所归, 正气留而不行, 故气结矣” 。 ③心阳虚, 血脉 不得温煦, 阴寒内生, 可产生痰湿、 寒凝、 血瘀、 气滞 之邪痹阻心脉。 心属火脏, 血气喜温而恶寒, 所以, 在冠心病的诸多病机中, 心阳虚被认为是该病的重 要病理机制。 汉代张仲景在 《金匮要略·胸痹心痛短 气病脉证治》中将胸痹心痛的病机高度概括为 “阳 微阴弦” , “阳微” 指上焦阳气不足, 胸阳不振而见阳 脉(寸脉)微小, “阴弦” 指痰湿、 瘀血、 寒邪等阴邪 痹阻于心胸而见阴脉(尺脉)弦紧 [14] , 现代医家多以 此论为依据论治冠心病心绞痛 [15] 。 ④心阴虚, 阴血不 足, 则血虚成瘀, 痹阻心脉。 多见于冠心病之缺血性 心肌病中的心律失常。 ⑤寒克心脉, 寒邪侵入心脉, 寒凝气滞, 可使心脉痹阻。 《素问·举痛论》 言: “寒 气客于背俞之脉, 则脉泣, 脉泣则血虚, 血虚则痛。 其俞注于心, 故相引而痛” 。 寒邪收引, 克于心脉可致 心脉气滞、 挛缩, 则血虚, 血虚则心痛, 是为 “不荣则 痛” 。 这相当于西医学中受寒可导致冠脉痉挛, 产生 心肌缺血。 ⑥热邪扰心, 脉中之血被火热之邪煎熬 成瘀, 可使心脉痹阻。 或因情志不畅, 心气不疏, 郁 而生热, 或因嗜实烟酒肥甘, 痰热内生, 或因暑热邪 气, 可见热邪克于心脉。 清朝尤在泾在《金匮翼·心 痛统论》中说: “心主诸阳, 又心主血, 是以因邪而阳 气郁伏, 过于热者痛” [16] 。 此外, 心通过血脉经络与其他四脏产生联系, 其 他四脏的病变可通过经脉影响到心, 出现心痛的症 状。 《素问· 厥论》 中提出了4种厥心痛: 脾心痛、 肝心 痛、 肾心痛、 肺心痛。 肺主气朝百脉, 肺气虚弱可至 血行迟滞, 痹阻心脉而心痛。 且心肺之气同出于胸中 大气, 宗气虚则心肺功能均下降, 故在治疗冠心病心 力衰竭时需从肺论治或心肺同治。 肝主疏泄, 肝气病 变亦可引起心痛。 《薛氏医案》曰: “肝气通则心气 和, 肝气滞则心气乏” [17] , 清朝陈士铎《辨证录· 心痛 门》曰: “肝火之冲心……必须泄肝木之火, 更须解 木气之郁, 而少佐以安心之剂, 则心痛自止也” [18] 。 故 冠心病因情绪不畅致病者也可从肝论治。 脾胃为后 天之本, 若脾胃虚弱, 则气血生化不足, 血虚则经络 不充, 气虚则血行无力, 也可使心脉滞涩而心痛。 《备 急千金要方》 曰: “心劳病者, 补脾以益之, 脾旺则感 于心也” [19] , 明确提出了调脾治心的治疗大法。 冠心 病因长期劳累紧张, 忧思伤心脾者, 多可从脾论治。 肾为先天之本, 一身阴阳所系。 肾阳不足, 则心阳失 却温阳, 可致心阳虚弱而心脉痹阻而痛, 肾阴不足, 不能上济心火, 可致心火旺, 心血亏, 心脉苦涩而痹 阻不通而痛。 《素问·藏气法时论》云: “肾病者…… 虚则胸中痛” 。冠心病久病或年老体衰者多从肾 论治。

2. 临床治疗 基于上述冠心病心脉痹阻的病 机, 中医治疗冠心病的大法主要有温阳法、 益气养 阴法、 活血化瘀法、 化痰通络法以及五脏同治法。 温 阳法出于张仲景治疗胸痹心痛之法, 可归纳为通阳、 补阳、 救阳 [20] 。 通阳法即行气法, 指使郁阻之阳气恢 复通畅, 从而使痰湿、 瘀血等病邪消散, 常用药为薤 白、 桂枝、 细辛等, 代表方剂为瓜蒌薤白半夏汤和枳 实薤白桂枝汤。 补阳法指温补元阳, 散去阴寒, 若寒 象不重, 可用淫羊藿、 仙茅、 补骨脂等温补类药, 若 阴寒较重, 则需用附子、 乌头、 肉桂、 鹿茸等大辛大 热之品壮阳散寒。 救阳法指心阳虚衰而见冠心病心 力衰竭危重证者, 以四逆汤回阳救逆, 人参、 红参益 气固脱, 龙骨、 牡蛎潜镇外浮之阳气, 附子、 干姜壮阳 强心。 对于冠心病心力衰竭者, 还可用温阳益气利水 法 [20] 、 益气通络利水法 [21] 、 温补心肾之阳法 [22] 、 温阳 活血法 [23] 等。 益气养阴法多用于冠心病心律失常者, 代表方为炙甘草汤。 活血化瘀法也是冠心病的主要治法之一, 多用丹参、 红花、 桃仁、 三棱、 莪术等活血 药, 朱良春教授强调, 胸痹心痛治疗中活血化瘀占有 重要地位, 常用水蛭一味治疗冠心病心绞痛 [24] , 与西 医用阿司匹林、 肝素抗凝溶栓有异曲同工之妙。 化痰 通络法, 亦由于部分患者为肥人痰湿之体, 或常食高 粱厚味, 从而痰凝于心胸, 故常用半夏、 陈皮、 厚朴、 瓜蒌等药化痰去实邪, 并配合健脾药物从源头上减 少痰饮的产生, 这与西医用阿托伐他汀等降血脂药 物防止冠心病也是殊途同归。

清朝薛宝田在《北行日记》中说: “荣卫为血脉 之所生, 心为之主; 然荣卫起于中州, 肝肺脾肾实助 其养, 养其四脏则心自安也” [25] 。 现代有医家提出, 冠心病从它脏论治之法, 即五脏同治法 [13] , 亦是 “养 其四脏则心自安也” 治则精神的体现。 如邓铁涛提 出, 从脾胃论治冠心病, 分为五法 [26] : ①健运中气 法, 以香砂六君子汤、 桂枝汤丹参饮合方化裁。 ② 调脾养血法, 以归脾汤为主。 ③醒脾化湿法, 以三仁 汤、 藿朴夏苓汤、 茯苓杏仁甘草汤加减。 ④健脾涤痰 法, 以黄连温胆汤、 小陷胸汤加减。 ⑤温阳理中法, 以附子理中汤加味。 张毅等 [27] 提出, 从肺论治冠心 病, 并用宣肺降气法治疗病程短, 心绞痛程度轻, 以 闷胀为主的患者, 方用苏子降气汤加减, 取得较好疗 效。 张世筠等 [28] 发现, 冠心病与中医肝证有密切联 系, 尤其是肝气郁结、 肝火上炎、 肝胆湿热、 肝阳上 亢、 肝郁脾虚、 肝肾阴虚、 寒凝肝脉证相关性。 王秀 宝等 [29] 提出, 对于绝经后女性冠心病的治疗, 从肝 肾论治之法。 究其原因, 可能与雌激素对冠状动脉的 保护和对血脂的调节作用有关, 补肝肾药物可改善 绝经后女性雌激素水平, 并调节血脂、 保护血管内皮 细胞。

3. 名老中医的特色经验 王庆其教授在治疗冠 心病时, 根据 “心主血脉” 理论, 结合临床观察, 认为 冠心病患者存在心之阴阳俱虚的情况, 治疗时常阴 阳兼顾, 温通心阳法与补益心阴法同施, 常用桂枝、 附子、 细辛、 干姜、 薤白等通心阳, 麦冬、 生地黄、 北 沙参等益心阴; 气为血帅, 气行血行, 气虚血瘀, 心 气虚则心脉瘀阻, 故仿补阳还五汤之法, 常重用黄芪 (多为30g以上) 以益气行血; 王教授又将心之血脉 痹阻不通大致分为两种病理情况: 一为痰瘀阻滞心 脉, 治以祛瘀化痰, 软坚散结法; 一为络脉拙急, 相 当于血管痉挛, 治以解痉祛风法。 针对心脉痹阻方面 的用药, 除了化痰软坚、 活血化瘀的药外, 王教授还 善用虫类药, 并将冠心病虫类药分为两大类: 一类 是化瘀通络, 如水蛭、 土鳖虫等, 一类是解痉祛风, 如僵蚕、 蜈蚣、 全蝎等。 而对于胸闷为主, 体形肥胖、 舌苔厚腻的痰湿体质冠心病患者, 王教授则重用白 术(30-90g) , 辅以党参、 茯苓等健脾化湿之品。 对 于冠心病后期出现心力衰竭的患者, 王教授予心肾 同治, 症见尿少肢肿畏寒偏阳虚的用真武汤合五苓 散加减, 并重用附子和红参, 兼见阴虚者用生脉散合 参附汤阴阳同补。 另外, 王教授还十分注意保持冠心 病患者的大便通畅, 因为排便过于用力可增加心肌 耗氧量, 诱发心绞痛甚至猝死。 除了一般的通便药以 外, 对于便秘严重者王教授还常用芦荟(1-2g)改善 患者的排便 [30] 。

附验案一则: 患者某, 男, 63岁, 2016年1月2日初 诊。 反复胸闷胸痛两年余, 加重半年。 2013年11月医 院查冠脉造影示冠脉前降支阻塞60%, 常服西药维 持。 2015年8月起出现胸闷加重, 曾于长海医院复查 冠脉造影, 与2013年检查相比无明显变化。 现胸闷常 作, 可出现胸痛放射至左肩, 持续时间短暂。 久行后 气促, 胸闷加重。 伴心慌, 耳鸣, 纳寐可, 大便调。 有 高血压病史, 现服西药控制良好。 否认高血脂、 糖尿 病病史。 刻下: 胸闷反复发作, 活动后加重, 偶伴胸 痛、 心慌。 口干。 耳鸣, 纳寐可, 大便调。 舌质红, 舌苔 白腻, 边有齿痕。 脉弦。 西医诊断: 冠心病, 心绞痛; 中医诊断: 胸痹, 气阴两虚痰瘀阻脉。 治法: 益气养 阴, 温阳通络, 活血化瘀, 行气化痰。 处方: 黄芪30g, 麦冬12g, 北沙参12g, 丹参30g, 薤白头9g, 桂枝9g, 王不留行12g, 泽兰叶12g, 制半夏12g, 细辛6g, 景天 三七12g, 八月札12g, 路路通12g。 14剂, 水煎服, 每日 1剂。 服14剂后来复诊, 诉胸闷、 心慌、 劳累后胸闷加 重的情况基本消失, 唯有胃部泛酸较明显, 又予上方 加枸橘李12g, 14剂, 水煎服。 后患者未再来复诊。

总结和展望

冠心病是现代常见病、 多发病, 相当于《内经》 中的 “厥心痛” “真心痛” 。 后世医家对《内经》 “心 主血脉” 理论逐渐完善, 至现代, 根据 “心主血脉” 理论, 对冠心病的病因病机可概括为心脉痹阻, 其中 医证型可分为心阳虚、 心气滞、 心气虚、 心阴虚、 寒 克心脉、 热邪扰心、 他脏传病几大类, 治疗大法主要 有温阳法、 益气养阴法、 活血化瘀法、 化痰通络法以 及五脏同治法。

西医学研究表明, 动脉粥样硬化始发于血管内皮 的损伤, 然后才有脂质沉积、 血小板聚集乃至动脉粥 样斑块的形成, 而早期血管内皮损伤是可逆的 [31] 。 冠 心病好发于中老年人, 意味着血管内皮的老化与其 损伤及修复有关。 有学者提出, 保护动脉内膜的功能结构, 使其不受或少受损伤, 推迟其老化, 或可成为 减少冠心病发生与发展的新途径 [32] 。 西医在保护血 管内皮方面的方法和论述很少, 中医在动物实验研 究中发现, 具有平肝降火潜阳作用的镇肝熄风汤可 通过保护血管内皮、 调节雌激素水平, 最终对于动脉 粥样硬化具有良好的防治效果 [33] 。 可见, 中医药对于 血管内皮或有一定的保护作用。 根据 “心主血脉” 理 论, 是否可以通过调节心之气血阴阳, 乃至 “养其四 脏则心自安” 的方法, 而达到保护和修复血管内皮的 作用, 甚至减缓血管内皮的老化, 从而提高冠心病的 疗效, 减少冠心病的发生呢? 这是一个值得尝试和 研究的方向。

作者:姚怡 王庆其

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