《医学实在易》 > 卷三

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伤寒麻黄汤证,桂枝汤证,表寒也。三阴寒化证用理中,四逆,真武,吴茱萸等汤,里寒也。头痛,项强,恶寒,又兼呕逆,腰痛,表里俱寒也,时法用五积散。

 

伤寒证诗

麻(麻黄汤)桂(桂枝汤)二汤去表寒,理中(汤)四逆(汤)里寒看,若还表里皆寒证,五积(散)方中叩两端。

霍乱吐泻,乃中气虚寒,阴阳杂错,寒多不欲饮水者,理中汤主之。夏月伏阴在内,最多此证。若霍乱头痛,发热身疼痛,热多欲饮水者,以五苓散主之,藿香正气散,香薷饮不可轻用。若大汗出,内寒外热,四肢厥冷,微脉欲绝者,宜通脉四逆汤。若大吐大下,厥逆烦躁,手足拘挛者,通脉四逆汤加猪胆汁、人尿以急救之。(经义)《经脉篇》曰∶“足太阴厥气上逆,则霍乱。”《气交变大论》曰∶“岁吐不及,民病飧泄,霍乱。”《六元正纪大论》曰∶“不远热,则热至,热至则身热,吐下霍乱。”

太阴所至为中满,霍乱吐下,吐郁之发为呕吐霍乱。

 

霍乱诗

吐泻交来霍乱名,阴阳杂错理中(汤)平,渴而思水五苓散,脉脱筋挛四逆(汤)程(通脉四逆加猪胆汁汤,或可以急救之。

 

续论

凡大吐大泻,一阵紧一阵者,其人必汗出如雨,身冷如冰,目眶塌陷,声音低小,鼻唇指甲青黑,手足挛急,甚至一身肌肉为大汗大下消脱不留,或但吐而不泻,或但泻而不吐,六脉沉伏,或六脉全无者,救之之法,生死缓急,止争顷刻。若遇时辈,谓证名霍乱,寒热尚未厘清,先以阴阳汤探之,或以霍乱门之套方,如藿香正气散、六和汤、不换金正气散及吴茱萸、木瓜炒盐为末之类和之,而不知元阳暴脱,回与不回,止在呼吸之间,若用前方,稽延半刻,则追之无及矣。更有冒昧之徒,凡遇此证,必令先吞塘西痧药。不知痧是伏暑之症,欲吐不吐,欲泻不泻,心腹绞痛,窍道闭而不开,如以绳勒喉而死。故塘西痧药,皆用辛香走窜之品,而佐以龙脑麝香,为实证大开大泄之峻剂。若上吐下泻,守中之枢纽将断,反以此药投之,则立断矣。余尝语同道曰∶天灾流行,若辈奉天之令而行罚,故每言而病家必信,不然,此证而用痧药,其与砒鸩亦奚异哉,且误食砒鸩,以黄土水、绿豆浆、西瓜汁之类,尚可解救,若服塘西痧药,则无可解救矣。仲景《伤寒论》主以理中汤,其四逆汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤,以补理中之未逮。如吐泻初起,惟用理中。若吐泻甚而躁烦,则用吴茱萸汤(《伤寒论·太阴篇》云∶宜服四逆辈,盖云“辈者”,而此汤在内矣。

若吐泻汗出,发热恶寒,四肢厥冷而拘急者,宜四逆汤以救阴。若吐泻而小便复利,内寒外热,脉微欲绝者,宜四逆汤以救阳。然又恐力量不及,必以通脉四逆汤为主,而多服之。然余更有一言以告明医曰∶凡亡阳证,宜以生附、干姜直追使还,不可加入人参之微苦多液,反缓姜附之力,如浪子轻去其家,未追其回于馆舍中,授以家室,则其归不果矣。必俟阳归其宅,而后为之谋及室家,补阴以维阳,则阳不复脱矣。且通脉四逆加猪胆汁汤,起手必不可骤加胆汁,半日间接连服至四、五剂,厥冷稍瘥,惟手足之挛急已甚,始加胆汁以救其津液,又加人尿以助之,堪云神剂。否则人参与胆尿加之太早,而阳反不能回,学人不可不知也。

又有服理中、白通、四逆辈,干姜加至一两,附子加至二两,厥回利止,惟微汗续续未止者,是阳已回,而无阴以维之,盖阳不久而复脱。盖阳以阴为家,如浪子初回,无家可归,随复逃脱。景岳“真阴论”所谓∶“无妻夫必荡。”斯言却粗中有细也。宜于前方倍加人参甘草,人尿、或猪胆汁之类,救阴以固其阳。或下利既止,其气反逆于止,呕哕复作,呃逆不止,宜橘皮竹茹汤加麦门冬、代赭、旋复花汤之类,高者抑之。或火格于上,汤水入口即吐,宜干姜黄连黄芩人参汤,大辛大苦,以开之降之。若身热口渴思水,宜竹叶石膏汤以滋补之,且此方能治虚羸少气,多呕,为大病后清补第一方。此皆病势向愈,末后收功之法。时辈袭余历验之方,误认为开手治法,又以私臆推展,令其间服凉水、生梅水、西瓜汁、甘蔗汁、竹沥、阴阳汤之类,杀人无算。且此证初患时,势缓者,尚轻而易治,若一阵紧一阵,则肉削唇青,指甲青黑,自汗不止,身冷如冰,目上视而不能转睛之危证可见,若加痰声漉漉,气喘抬肩,不半刻死矣。若利止而手足渐温,人渐安静,不药可愈。若利止而大烦大渴,欲引冷水者,是从太阴而出于阳明。《经》云∶“阳明之上,燥气主之。”宜白虎汤、竹叶石膏汤之类以清其燥。或初由阳明头项强痛证,末用桂枝汤解脱,医者卤笨而反下之,间有未服药,而遽然下利不止者,系邪不外出而用内攻则为喘,喘则皮毛开,发而为汗。诊其脉,急数之中,时见一止,名之曰“促”。因此而知邪虽内陷,其气仍欲外出。自当以葛根黄连黄芩汤,乘机而施升发,使内者外之,陷者举之,此为太阳协热下利凉解之一法也。又或太阳头项强痛病,未用桂枝汤以解肌,医者卤笨而数下之,间或未经服药而自利,利甚,则胃虚而生寒,中气无权,即不能推托邪热以解肌,遂协同邪热而下利,下利不止,则胃愈虚,而阴气愈逆于上,而为心下痞硬,宜桂枝人参汤解其表里,此为太阳协热下利温托之一法也。又或利止而忽然寒热往来,口苦胁痛多呕,此邪气欲从少阳而外出,宜小柴胡汤乘机以利导,或四逆散以顺接阴阳,一服而手足即温,此为少阳枢转之一法也。先圣所谓∶“从阴出阳者生。”阳指三阳而言也。若夫吐利不止,四肢冰冷不回,理中、四逆、吴茱萸之类随服随即泄去,俗名直肠洞泄,此胃脾俱败,两土同崩,卦取诸剥,此太阴内陷之死证也。若吐止利断,而咽痛声哑,两足挛急,是邪从太阴而传及少阴。《经》云∶“少阴之脉循喉咙,萦舌本。”又云∶“少阴之脉,循足阴股是也。”《伤寒论》云∶“少阴之为病,脉微细,但欲寐。”凡此为少阴寒化热化俱有之证,宜细辨而用大剂,可救十中之一、二。或面赤如朱,下寒而真阳上脱,名为戴阳。或身冷自汗,但躁不烦,欲卧于泥水之中,内寒而热散于外,名为格阳。二证为阴盛阳亡,真寒假热之证,非白通汤、通脉四逆汤,姜附用至一、二两,水浸冷冻饮料,或间入人尿、猪胆汁,日夜服五、六剂,不能救之。或吐利后,虚烦不得眠,反复颠倒,心中懊 者,为少阴之水火不交,宜栀子豉汤,此烦躁兼见之中,而烦重于躁,为少阴热化之稍轻者。若心烦而至于不得卧,手足躁动不安,宜黄连阿胶汤。

此烦躁兼见之中,而躁重于烦者,为少阴热化最重之证。至于热一阵则利止,厥一阵则又利,即厥阴之厥热相间证,不以日计,而以时计,得其意而变通可也。大抵热多厥少为顺,厥多热少为逆,若但厥无热,不可为矣。又须参《伤寒论》∶“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔”等证,以定为真厥阴证。盖此证以风木为本,以阴寒为标,以少阳之火热为中见,所以然者,三阴至厥阴为阴之已极,故不从标本,而从中见也。寒热二证,最宜细辨,如不得中见之化,则为寒证。《伤寒论》谓∶“脉微手足厥冷,烦躁,灸厥阴,厥不还者死。”若欲于死证求生,舍通脉四逆汤兼以灸法,万无生理。如中见之化太过,则为热证。《伤寒论》谓∶“渴欲饮水者,少少与之愈”。又谓∶“脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。”又谓∶“下利脉沉弦者,下重也。”喻嘉言借用小柴胡汤。又谓∶“热利下重者,白头翁汤主之。”又谓∶“下利欲饮水者以有热故也白头翁汤主之又谓下利谵语者,有燥屎故也,宜小承气汤。”又谓∶“下利后更烦,按之心下濡者,虚烦也,宜栀子豉汤。”余合前后各条,而细绎论中之旨,厥阴为阴之极,若不得中见之化,其死倍速于他经。故吴茱萸汤《伤寒论》本篇只治干呕吐涎沫,头痛之病。而余则以大吐,大利不止,若见吐蛔而厥者,恐乌梅丸力量有限,用此方加乌梅九个,往往获效。此又仲景法外之法,方外之方也。先圣谓从阳入阴者死,阴指三阴而言也。此旨甚微,非熟于阴阳大论及《伤寒论》者,不足以语此。

门人问曰∶庚辰,辛巳岁,吾闽患此而死者不少,然皆起于五月,盛于六、七月,至白露后渐轻而易愈。且庚辰入岁大旱而热甚,人谓病由热逼,辛巳入夏大涝而寒甚,人谓病由寒侵。而两岁病形如一,其故何也。

余曰∶此问正不可少。《内经》云∶“春伤于风,夏生飧泄。”又曰∶“久风生飧泄。”此为伏气乘时而发之病。盖五月建午,阴生于午也。六月建未,阴至未而盛也。长夏之时,脾土当旺,脾为阴中之至阴,阴盛生内寒,兼以受侮日久,中见无权,纯是阴寒用事,故吐泻多起此两月。亦有发于前后者,气之来去迟速主之也。至白露后,则为大瘕泄,又当别论。其不以旱潦寒热分者,以病自内出,在无形之气化,不在有形寒热之类也。病形略同,应时而作,所以谓之时(疫)。

门人等退而喜曰∶小子等承诲,而知此证之所以然,又于夫子引“春伤于风”等句,而知吴茱萸汤一方,不止为厥阴证言也。盖脾坤土也,胃艮土也,吐泻无度,四肢逆冷,是脾败而胃亦败,两土同崩,其为《周易》“山地剥”之象乎?今得吴茱萸汤,养东方之生气而可与足太阴脾土,足阳明胃土合德,土木无忤,其为《周易》“地雷复”之象乎?此汤能转剥为复,所以为此证之神剂。

 

录《千金》孙真人治霍乱吐下治中汤

道光三年,家君年七十一岁。于三月初旬,右胁之旁生一疮疖,大约有二指长,不及一寸,其痛时竟如刀刺。城中诸外科无不延而诊之,每敷药而痛更甚。端午后肌肉渐消,饮食亦渐减,再后一月,日间只饮稀粥,多不过一、二茶钟。新秋以后病转剧,烦躁不宁,日夜不得安枕,水米不能沾牙者十余日(HT )不得已急备后事。忽于中秋夜半略醒(HT )以米汤半杯饮之,更见饱胀(HT )思天下岂有半月绝谷之人,尚能生存之理,婉劝家君,每日强饮稀粥数匙。三日后,每早晚可进一茶杯,精神甫定,即命(HT )曰∶我数年所着之书尚未完备,即霍乱吐泻二条,亦须重补。前三年患此病而死者十有八、九,其死为死于药。霍乱一证,今有无知辈以“绞肠痧”疾食谷则死之实证,妄名为“干霍乱”,以伤寒霍乱证名为“湿霍乱”,两峰相峙,其药互相通用,贻害岂止一、二人乎。命录仲景理中汤,孙真人治中汤,一以正群言之失,亦以见古人立法之纯也。

治中汤

人参 干姜 白术 甘草(各三两

上四味, 咀,以水八升,煮取三升,分三服,不瘥,频服三剂。远行防霍乱,根据前作丸,如桐子大,服三十丸,如作散,服方寸匕,酒服亦得。若转筋者,加石膏三两,予恐石膏味薄,再加三两,合前成六两(仲景云∶若脐上筑者,肾气动也,去术加桂心四两;吐多者去术加生姜三两;下多者复用术;悸者加茯苓三两;渴欲饮水者,加术合前成四两半;腹中痛者加人参,合前共四两半;若寒者,加干姜,合前共四两半;腹满者,去术加附子七枚。

服汤后一食顷,服热粥一升,微自温,勿发揭衣被。圣训煌煌不忌粥也。)

张路玉曰∶“《经》云∶清气在阴,浊气在阳,荣气顺行,卫气逆行,清浊相干,乱于肠胃,则为霍乱。”多由寒邪传入下焦,中焦饮食因之不知,是即形寒饮冷者,三焦伤也。

然质有阴阳偏胜,病有寒热乖暌,所以《伤寒论》首言热多欲饮水者五苓散,寒多不欲饮水者理中丸。《千金》更名“治中”列之三焦。理是理寒热不和,治是治挥霍撩乱。总取干姜之辛温,以鼓舞参术之健运,行甘草之纡缓,与五苓散中用桂之意不殊,虽寒热多少不同,而温散之理则一。朱奉议加青橘二皮,以治饮食所伤,《千金》又增转筋一则,补《伤寒论》之未备。举世知转筋用木瓜,专取酸收夏秋之湿热伤脾。此因清气在阴,而走肠胃,故用干姜;浊气在阳,而扰筋脉,故用石膏,至于理中丸加减诸法,并宜确遵。观吐利止,而身痛不休者,宜桂枝汤小和之,及四逆汤、通脉四逆汤、甘草泻心汤、附子粳米汤等方,端不出《伤寒》、《金匮》厥气逆上诸治也。

臌胀证。因食积而起者,宜胃苓汤加半夏、干姜、五谷虫、木瓜,以麦芽打糊为丸,陈米汤送下三钱。因热而起者,亦用前丸加黄连为佐,此皆实证易治也。惟有虚证,必用圣术煎加附子,守服四、五十剂方效,即单腹胀亦不外此法。更有因于吐酸而起者,宜理中加黄连名连理丸,以刚药变胃,不受胃变,此喻嘉言秘法也。心下结聚如盘者,宜桂枝汤去芍药,加麻黄、附子、细辛,日服二剂,夜服一剂,取微汗,令大气一转,其结乃散,即以枳术汤,苦以泄其满,此仲景圣法也。此病属寒者多,故列于寒证。(经义)《腹中论》曰∶“有病心腹满,旦食则不能暮食,名为鼓胀,治之以鸡矢醴,一剂知二剂已。”《水胀篇》∶“帝曰∶鼓胀何如。岐伯曰∶腹胀身皆大,大与肤胀等也,色苍黄,腹筋起,此其候也。”《阴阳应象大论》曰∶“浊气则上,则生腹胀。”《经脉篇》曰∶“足太阴虚则鼓胀,胃中寒则胀满。”《本神篇》曰∶“脾气实则腹胀,肾气实则胀。”

《至真要大论》曰∶“诸湿肿满,皆属于脾,诸腹胀大,皆属于热。”《太阴阳明论》曰∶

“食饮不节,起居不时,阴受之。阴受之则入五脏,入五脏则胀满闭塞。”《异法方宜论》曰∶“北方者,其民乐野处而乳食,脏寒生满病。”按∶治此病,必以经旨为主,取用仲景之方,方可全愈。唐以后各书,皆臆断驳杂,不可姑试。方书谓单腹胀为鼓胀,以如坚中空,其象如鼓也,又名蛊胀,以血气结聚,不可解散,其毒如蛊也。

 

臌胀诗

骤然臌胀胃苓汤,虚证当知圣术前方,病起吐酸连理(丸)妙,桂甘麻附细辛(汤)良。

 

蛊胀诗

蛊胀由来少的方,山风卦内得津梁。艮安止息能(胃能二字,出《医贯》)均废(胃其有能,一于止,则其能废隳矣,)巽则顺从气弗扬(此证须振肝木之气,以冲开胃土,方得治法。庸医尚云∶法取平肝,可发一叹。)参透生机原主动(其止也,当矫之以奋发,)须知大气本乎刚(其巽也,当矫之以刚果,先甲三日在辛,谓自新也,后甲三日在丁,谓叮嗌也,此《周易》治蛊之道也。今医用肾气丸,一派静柔之品,杂以些少之桂附,不死何待。)仲师心下如盘训,宜苦宜辛二法详(气无形也,宜散之以辛,水有形,宜泄之以苦也。此证不出方,恐泄天地之秘,亦恐人轻其道。

疝气者,睾丸肿大而痛也。大抵属于任脉与肝经之病,而他经亦有之。七疝之名,亦不必拘。后贤于此证加一“气”字,可知治此症以调气为主,统以五苓散作汤,加小茴、木香、木通、金铃子主之。如痛甚者,须防其溃烂,加金银花为君,再加乳香、没药为佐。如麻木不痛者,恐其为 疝,难治。数年后如升如斗,宜加桃仁 、附子、荜茇、沙参、蒺藜蜜丸,盐汤送下。此证多属寒气凝滞,故列于寒证。(经义)《骨空论》曰∶“任脉为病,男子内结七疝,女子带下瘕聚。督脉生病,从少腹上冲心而痛,不得前后为冲疝。”《长刺节论》曰∶“病在少腹,腹痛不得大小便,病名曰疝,得之寒。”《经脉篇》曰∶“足厥阴肝病,丈夫 疝,妇人少腹肿。肝所生病,为飧泄狐疝。”《阴阳别论》曰∶“三阳为病发寒热,其传为 疝。”《邪气脏腑病形篇》曰∶“小肠病者,小腹痛,腰脊控睾而痛,时窘之后。”《大奇论》曰∶“肾脉大急沉,肝脉大急沉,皆为疝。”

 

疝气诗

疝为任病与肝经,茴(小茴香)木(木通,木香)金铃是典型,合入五苓汤散妙,锻石(捣如米大入棉布中,以线缝好,包肾囊,隔夜再易之)外法亦神灵(素臬台云∶此方屡试屡验。

厥证者,四肢逆冷是也。伤寒寒厥,初病即厥,表宜当归四逆汤,里宜通脉四逆汤。伤寒热厥,多见于传经之后,轻者宜四逆散,脉长者宜白虎汤,脉沉实大便闭者宜承气汤,详于伤寒门不赘。若《内经》之论厥多端,阳气衰于下,则手足寒。亦名寒厥,宜桂附八味丸,阴气衰于下,则手足热,亦名热厥,宜六味地黄丸。血之与气并走于上,则为大厥,厥则暴死,气复还则生,不还则死。此不能以药治,当徐俟之,或半夏末搐鼻取嚏,厥回后议药。尸厥身脉皆动而形无知,宜还魂汤,方用麻黄三钱,杏仁(去皮尖)二十五粒,炙草一钱,

水煎服。如药灌不入,分病患发,左右捉搦,按肩引之令服,取效。煎厥者,阴亏阳扰,心如火燎,不必手足逆冷,病在于中,宜白虎加人参汤。搏厥者,气血俱乱,相搏成厥,似大厥而稍轻,病在气血,宜生蒲黄一两,黑豆二两(炒),以清酒淋下取饮。血厥者,似大厥而亦稍轻,妇人多有之,宜白薇汤,方用白薇人参当归各二钱,炙草一钱,水煎服。气厥者,因怒气而得,宜七气汤。痰厥者,痰涎如涌,宜二陈汤加苍术白术、制南星、竹沥、姜汁。食厥者,因过饱而得,宜平胃散加莱菔子三钱,煎服探吐。酒厥者,醉后发厥,宜五苓散去桂加黄连黄芩、干葛,皆是昏不知人而名之,其实为风 之类。近医于猝倒之厥,多混认为伤寒热厥,误人不少。《内经》寒热二厥,虽手足合言,究竟寒热先从足起,知其阴阳先衰于下,不待手寒手热,皆当以厥论也,说本张心在《附经》。此证虽寒热俱有,而仲景每指肢冷而言,仲时称名,从仲景而不照《内经》,故列于寒证。(经义)《脉解篇》曰∶“内夺而厥,则为喑痱,此肾虚也,少阴不至者厥也。”《调经论》岐伯曰∶“气之所并为血虚,血之所并为气虚。帝曰∶人之所以有者,血与气耳,今夫子乃言血并为虚,气并为虚,是无实乎。岐伯曰∶有为实,无者为虚,今血与气相失,故为虚焉。

血与气并,则为实焉。血之于气,并走于上,则为大厥,厥则暴死,气复反则生,不反则死。”《阳明脉解篇》曰∶“厥逆连脏则死,连经则生。”按∶《内经》论厥,不能尽述,而此数节,可以挈其大纲。盖内者,肾也,夺者,精夺也,厥者,气逆也。喑者,口哑也,痱者,足废也。今厥虚而厥,口不能言,以肾脉挟舌本也,足不能行,以肾脉循阴股也。次章谓∶血气并走于上,则下之空虚,可知神气俱失其根,所以暴脱欲死。三章言连经者,病在肌表,故轻而生,连脏者,病在根本,故重而死。人之根本维何,肾中之水火也。三章互相发明。火虚者用刘河间地黄饮子,水虚者用骆龙吉接命丹。附录接命丹方,用人乳二酒盏,好梨捣汁一酒盏,倾银罐内,重汤炖滚,黄沫起,开青路为度,每日空心一服,盖取以人补人之义也。

 

厥证诗

医书论厥互相讥,寒热攸分辨细微。里热三承(气汤)表四逆(散),内寒通脉(四逆汤)外当归当归四逆汤。)同中互异明标本,症上筹方别范围。最是追魂(汤)先圣法,白薇汤又重闺闱(治妇人血厥如死人。

 

寒症统论

寒症有分经治者,有不必分经治者。桂枝麻黄驱表寒,干姜、附子温里寒,羌活、独活祛表之风寒,吴茱萸、川乌温里之风寒,肉桂去血分之寒,香附佐姜附除气分之寒,一隅三反可也。理中汤补中土以统治诸脏,中和之剂也。吴茱萸汤、大建中汤宣上焦之阳也。真武汤扶下焦之阳,以行水也。附子汤回坎中之阳,以祛寒也。四逆汤救四肢之厥冷。白虎汤、通脉四逆汤更有斩关夺命之奇能。寒甚脉绝,热药拒格不纳者,必用白通汤加人尿,胆汁,寒甚格阳亦用之。痨伤下寒上热者,宜二加龙骨汤。若不宜刚燥之剂,小便不利者,可用桂附八味丸。若巴戟天、肉苁蓉、小茴香、沉香、补骨脂,皆温补命门之善药,与痨伤症相宜